청소년 사이버폭력 예방교육 사업 푸른코끼리 지지크루 3기 참가신청서

❐ 동아리 기본정보

동아리 명
동아리 구성원	(명) *멘토를 포함한 전체 구성원 수 작성
동아리 유형	□ 교(관)내 동아리 □ 연합 동아리 □ 학급 동아리 □기타( )
소속 학교(기관)	*동아리가 소속된 학교(기관)의 명 작성
학교(기관) 주소	*동아리가 소속된 학교(기관)의 주소 작성
물품배송 주소	*지지크루 활동 물품 배송 받을 주소지 작성

❐ 동아리대표 기본정보

성명	(서명)	소속
연락처		E-mail

❐ 동아리멘토(교사, 지도자) 기본정보*

성명	(서명)	소속
연락처		직통전화
E-mail

*대학생 및 성인 동아리의 경우 의무사항 아님

❐ 활동개요

활동분야 (선택활동)	※ 1개 이상 선택 □ 영상콘텐츠 제작 □ 온라인 챌린지 □ 문화예술 활동 □ 학술활동 □ 국제활동 □ 기타( )
활동기간	2021년 4월~2021년 12월
활동목적	*활동목적에 대해 간략히 서술
주요활동	*선정 후 진행하고자 하는 활동내용 간략히 서술

청소년 사이버폭력 예방교육 사업 푸른코끼리 지지크루 소개서

동아리에 대해 소개하고 싶은 내용을

자유롭게 작성해주세요(이미지, 사진 등 활용 가능)

※ 1페이지 이내로 작성해주세요.

청소년 사이버폭력 예방교육 사업 푸른코끼리 지지크루 활동계획서

❐ 활동목표(구체적으로 작성)

❐ 활동 주요내용(구체적으로 작성)

❐ 월별 추진 계획 (*오프라인 캠페인(4회), 피해자 지원활동, 선택활동 계획 필수)

구분	활동 내용	활동 방법
2021년 4월
2021년 5월
2021년 6월
2021년 7월
2021년 8월
2021년 9월
2021년 10월
2021년 11월
2021년 12월

❐ 활동비 사용 계획

(단위: 원)

목	세목	예산	산출근거
	소계
	소계
	소계
총 계(신청금액)*

*신청금액은 천원단위 절삭

예시) 활동비 사용 계획

(단위: 원)

목	세목	예산	산출근거
오프라인 캠페인(필수활동)	참여자 선물	200,000	기프티콘 2,000*10명
	현수막 제작	100,000	현수막 50,000*2장
	소계	300,000
영상제작(선택활동)	영상편집 프로그램 구입비	14,000	곰프로 14,000*1개
	소품구입비	30,000	배경시트 15,000*1장 클레이 15,000*1세트
	소계	44,000
관리운영비	간식비	50,000	간식 5,000*10명
	식비	70,000	점심 7,000*10명
	문구류 및 소모품	60,000	문구류 10,000*6개월
	소계	180,000
총 계 (신청금액)		524,000

※ 활동비 사용 계획 가이드  (*추후 합격자 대상 세부 가이드라인 안내 예정)

- ‘강사비(인건비)’는 총 활동비의 30% 이하

- 강사비 외 계좌이체 및 현금사용 불가(통장과 연결된 체크카드 사용 원칙)

- 식비 및 간식비 지출 기준 (활동 1회 기준)

식비(1인 기준)	다과비(1인 기준)
15,000원 이하	7,500원 이하

* 최종 지원 활동비는 신청 활동비에서 조정될 수 있음을 사전 안내드립니다.

개인정보 수집·이용 동의서

[ 개인정보 수집·이용에 대한 동의 ]

개인정보의 수집 및 이용목적	수집하는 개인정보의 항목	개인정보 보유 및 이용기간	동의여부
제공하신 정보는 모집절차의 운영 및 관리, 소속 등 확인(조회 및 검증), 선정 여부의 결정, 지지크루 운영 및 관리, 민원처리에 사용 됩니다. ➀ 본인 확인 조회에 이용: 성명, 소속 ➁ 신청자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 전화번호/휴대폰번호, 이메일주소, 소속, 소재지 ➂ 선정 여부 결정에 이용: 신청을 위해 본인이 작성한 관련 정보	① 개인 식별정보: 성명, 소속, 전화번호, 휴대폰번호, 이메일주소 ② 기타 신청을 위해 본인이 작성한 관련 정보(동아리 기본정보, 활동개요 등)	수집된 개인정보의 보유기간은 제공 후 3년 또는 신청서 삭제 요청 시까지 위 이용 목적을 위하여 보유․이용됩니다. 또한 삭제 요청 시 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 모집절차의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

[ 사진·영상촬영 및 음성녹음의 수집·이용에 대한 동의 ]

사진·영상촬영 및 음성녹음의 수집 및 이용목적	활용처	활용콘텐츠	참고사항	동의여부
➀ 사이버폭력 예방 지지크루 활동 기록 및 홍보 ➁ 푸른나무재단 및 청소년 사이버폭력 예방 사업 푸른코끼리 홍보 ➂ 기타 홍보 및 결과자료 제작 등	푸른나무재단 및 사업 관련 홈페이지, SNS 운영, 블로그, 홍보물, 결과자료집 등	사업 진행 시 촬영하는 영상 및 사진, 음성녹음 일체	- 모든 촬영 및 녹음은 사진·영상촬영 및 음성녹음의 수집·이용에 대한 동의에도 불구하고 사안별 협의진행 - 참여자 대상 사진 및 영상 촬영, 인터뷰 요청 등 - 모든 촬영 및 녹음은 프로그램 진행이나 활동에 전혀 지장을 주지 않는 선에서 진행 - 촬영된 사진·영상·녹음물은 비상업적 용도로만 사용	□ 동의함 □ 동의하지 않음
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 모집절차의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

[ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 ]

개인정보를 제공받는 자	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	동의여부
사랑의 열매, 삼성경제연구소, 삼성전자, 삼성디스플레이, 삼성전기, 삼성SDI, 삼성SDS, 교육부	월/분기/연 사업 결과보고서 제출 및 검토, 원활한 사업추진을 위한 업무협력	성명, 전화번호, 이메일주소, 소속, 기타 신청을 위해 본인이 작성한 관련 정보 등	제공된 개인정보의 보유기간은 제공 후 3년 또는 지원서 삭제 요청 시까지 위 이용 목적을 위하여 보유․이용됩니다. 또한 삭제 요청 시 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 모집절차의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

<정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우>

※ 개인정보보호법 제22조제5항에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함. 개인정보보호법 시행령 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정 대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능함.

법정대리인의 성명	법정대리인의 연락처	정보주체와의 관계
(인)

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 동아리 구성원을 대표하여 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2021년     월     일

동아리대표 :                (서명)

동아리멘토 :                (서명)

푸른나무재단 이사장 귀하

푸른코끼리 지지크루 서류 작성가이드

1. 제출서류 작성 시 항목별 빠짐없이 기입하기 바랍니다. 신청자 부주의로 잘못 또는 허위 기재된 경우 신청이 취소될 수 있습니다.

2. 참가신청서는 아래의 작성요령을 준수하여 주시기 바랍니다.

➀ “동아리 기본정보”란에는 동아리 명, 동아리 유형, 동아리 구성원, 소속 학교(기관), 학교(기관) 주소를 기재하시기 바랍니다.

➀-1. “동아리 유형”란은 아래 표를 참조해 표시하시기 바랍니다.

구분	세부 내용
교(관)내 동아리	교(관)내 공통의 관심사로 구성된 학생 중심 동아리
연합 동아리	전국 및 지역 내 학생 간 공통의 관심사로 구성된 학생 중심 동아리
학급 동아리	사이버폭력 예방 활동에 관심 있는 담임교사가 주축이 되어 구성된 학급 동아리
기타 동아리	가족 동아리, 교사 동아리, 관련 기관 실무자 동아리 등 사이버폭력 관련 활동에 관심 있는 성인 중심 동아리

➀-2. “동아리 구성원”란은 멘토를 포함한 구성원 수를 기재해주시기 바랍니다.

➀-3. “소속 학교(기관)”란은 동아리가 소속된 학교(기관)의 명을 작성해주시기 바랍니다. 동아리 소속이 명확하지 않은 경우 동아리 대표가 소속된 학교(기관) 명을 기재하시기 바랍니다.

➀-4. “학교(기관) 주소”란은 소속 학교(기관)의 주소를 작성해주시기 바랍니다.

➀-5. “물품배송 주소”란은 지지크루 활동물품을 수령할 주소를 작성해주시기 바랍니다.

➁ “동아리대표 기본정보”란에는 동아리대표 성명(서명필수), 소속, 연락처, E-mail 주소를 기재해주시기 바랍니다.

➂ “동아리멘토(교사, 지도자)”란에는 동아리멘토 성명(서명필수), 소속, 휴대폰/직통전화, E-mail 주소를 기재해주시기 바랍니다. 다만, 멘토가 없는 대학생/성인 동아리의 경우 해당란을 비우고 제출해주시기 바랍니다.

➃ “활동개요”란에는 동아리 활동분야, 활동기간, 활동목적, 주요활동을 기재해주시기 바랍니다.

➃-1. “활동분야”의 경우 모집 안내서의 ‘Ⅰ. 지지크루 활동개요’를 참고하여 해당되는 선택활동분야를 1개 이상 선택하여 주시기 바랍니다.

➃-2. 필수활동(오프라인 캠페인, 피해자 지원활동)의 경우 추후 구체적인 활동 가이드(활동내용, 활동방법, 활동횟수 등 포함)를 제공할 예정이니 참고해주시기 바랍니다.

➃-3. “활동목적”란에는 지지크루 활동목적에 대해 간략히 서술해주시기 바랍니다.

➃-4. “주요활동”란에는 선정 후 진행하고자 하는 활동 내용에 대해 간략히 서술해주시기 바랍니다.

3. 동아리 소개서는 아래의 작성요령을 준수하여 주시기 바랍니다.

➀ 첨부된 양식에 텍스트, 이미지, 사진 등을 자유롭게 활용해 작성해주십시오.

➁ 1페이지 이내로 작성해주십시오.

4. 활동계획서는 아래의 작성요령을 준수하여 주시기 바랍니다.

➀ 내용은 최대한 구체적으로 작성해주시기 바랍니다.

➁ “활동비 사용 계획”은 예시와 아래 사항을 참고해 작성해주시기 바랍니다.

➁-1. 활동비 총계는 지원금(50~100만원)을 참고하여 작성해주십시오.

➁-2. 개략적으로 작성하며, 추후 합격 동아리를 대상으로 예산편성 지침 등에 대해 안내드릴 예정입니다.

➁-3. 동아리 규모, 활동 내용, 활동계획서의 구체성 정도 등에 따라 활동비가 차등적으로 지원될 수 있으며, 실제 지원되는 활동비는 활동계획서 상의 활동비 총계와 차이가 있을 수 있음을 유의해주시기 바랍니다.

5. 개인정보 수집·이용 동의서는 동아리 구성원을 대표하여 동아리대표 및 동아리멘토(지도교사)의 서명을 표기해주십시오.

➀ 동아리대표가 만 14세 미만의 아동인 경우 반드시 “법정대리인의 동의”란을 작성해주시기 바랍니다.

➁ 담당멘토(교사, 지도자)가 없는 동아리의 경우 동아리멘토 서명란을 비우고 제출해주시기 바랍니다.